16.01.2025
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С НАРУШЕНИЕМ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С НАРУШЕНИЕМ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
1–3 октября 2024 года в Москве прошел юбилейный XXV Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и Дитя – 2024». В рамках научной программы мероприятия состоялось заседание Круглого стола «Когда беременность осложнена диабетом, или Зачем акушеру непрерывное мониторирование глюкозы»
Круглый стол открылся докладом «Проблемная беременность. Фокусы, риски, подходы к терапии невынашивания», с которым выступила председатель симпозиума Надежда Юрьевна Каткова, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО ПИМУ МЗ РФ.
Беременность – непростой и ответственный период в жизни женщины, во время которого возможны различные осложнения, в том числе невынашивание плода. В большинстве случаев для женщин и их партнеров потеря беременности является психотравмирующим событием с переживанием тревоги и депрессии. Избежать угрозы прерывания беременности, сохранить ее при привычном выкидыше помогает правильно выбранная тактика медикаментозной поддержки.
Подход к терапии невынашивания определяется профессиональным сообществом каждой страны с учетом доступных методов лечения. В отличие от ряда европейских стран, практикующих назначение гестагенов только при повторных случаях угрожающего выкидыша с вагинальным кровотечением, рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ, 2021–2024 гг.) основаны на проактивном подходе. При угрозе прерывания беременности всем женщинам, вне зависимости от наличия или отсутствия выкидыша в анамнезе или с привычным выкидышем, рекомендовано назначать терапию, направленную на сохранение беременности, в частности гестагены. Важно, что при выборе лечения врач обязан руководствоваться актуальными клиническими рекомендациями и нормативной документацией к препаратам (общей характеристикой лекарственного препарата (ОХЛП) или инстркуцией к медицинскому применению).
Гестагены оказывают влияние на иммунный ответ путем воздействия на рецепторы прогестерона, что способствует увеличению продукции прогестерониндуцированного блокирующего фактора (PIBF) и запуску механизма иммуносупрессии (ингибирование цитотоксичности NK-клеток; изменение пути дифференциации неблагоприятных Тh1-клеток в сторону благоприятных Тh2; преобладание противовоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10).
В ретроспективном когортном исследовании с участием 866 пациенток было показано, что дидрогестерон является одним из немногих препаратов, повышающих вероятность рождения живого ребенка у пациенток с привычным выкидышем. Было установлено, что применение дидрогестерона было независимым фактором, ассоциированным с более высокой частотой живорождения в сравнении с контрольной группой [1].
Профессор Н. Ю. Каткова отметила, что дидрогестерон является рекомендованным гестагеном при привычном выкидыше, согласно международным рекомендациям FIGO 2023 г. [2].
В ряде исследований проводилось изучение возможного влияния гестагенов на предотвращение преэклампсии и плацентарной недостаточности. Так, терапия дидрогестероном до 20-й недели беременности статистически значимо (в 5 раз) снижала частоту преэклампсии в группе беременных женщин с повышенным риском развития данного осложнения [3].
Таким образом, назначение дидрогестерона до 20-й недели беременности патогенетически обосновано и эффективно для сохранения беременности на ранних сроках, а также для профилактики неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов.
Дидрогестерон (Дюфастон®), назначаемый в первом триместре при привычном невынашивании, угрозе выкидыша или в качестве лютеиновой поддержки при вспомогательных репродуктивных технологиях, обладает доказанным благоприятным профилем безопасности в отношении матери и плода. Систематический обзор и метаанализ данных РКИ (2024 г.) подтверждает отсутствие дополнительного риска врожденных аномалий после применения дидрогестерона в первом триместре [4].
В рамках круглого стола также была рассмотрена тема гестационного сахарного диабета. Гестационный сахарный диабет (ГСД) является одним из наиболее распространенных экстрагенитальных заболеваний, сопровождающих беременность, и представляет собой значимую медико-социальную проблему, так как ассоциирован с неблагоприятными исходам беременности и рисками со стороны матери и плода. Анализ научной литературы свидетельствует о расхождениях мнений экспертных сообществ разных стран в оценке частоты ГСД, его причин и механизмов развития, а также в подходах к скринингу и диагностике нарушений углеводного обмена у беременных.
Для ранней диагностики ГСД при первом обращении беременной к акушеру-гинекологу, терапевту, врачу общей практики с 6–7 до 24 недели рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Определять уровень гликированного гемоглобина для диагностики ГСД нецелесообразно. У беременных с установленным диагнозом ГСД для выявления диабетической фетопатии, многоводия и нарушений состояния плода следует проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) плода в 28–29 недель. Для своевременной коррекции тактики ведения акушером-гинекологом и эндокринологом при отсутствии диабетической фетопатии УЗИ назначается не реже 1 раза в 4 недели, а при наличии фетопатии – не реже 1 раза в 3 недели или чаще при наличии показаний.
Информация по вопросам этиопатогенеза ГСД и тактике ведения пациенток изложена в проекте клинических рекомендаций Российской ассоциации акушеров-гинекологов (РОАГ) и Российского общества эндокринологов (РАЭ). В частности, подробно рассматриваются правила проведения перорального глюкозотолерантного теста, этапы его выполнения и оценка результатов (рис. 1).
Лечение ГСД рекомендуется проводить на основе междисциплинарного подхода с участием врачей: акушера-гинеколога, терапевта, эндокринолога, врача общей практики. Всем беременным с ГСД следует разъяснить необходимость модификации образа жизни с изменением режима питания и физической активности.
В заключение было отмечено: учитывая тяжесть потенциальных перинатальных и отдаленных последствий для матери и ребенка, ведение беременных с ГСД требует тщательной диагностики и обязательного лечения с непрерывным контролем гликемии, кетонурии и инструментальным мониторингом, включающим кардиотокографию и ультразвуковые исследования.
В докладе «Сахарный диабет и беременность: взгляд эндокринолога» Фатима Фархадовна Бурумкулова, д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, привела результаты исследований, свидетельствующие о высокой распространенности внутриутробной гипергликемии, последствия которой испытывает каждый 7-й ребенок в мире. Хорошо известно, что хроническая гипергликемия оказывает крайне негативное влияние на формирование плода и исходы родов (рис. 2).
Целевые значения гликемии при сахарном диабете у беременных указаны в рекомендациях по оказанию медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом первого и второго типа (СД1, СД2) [5]. Превышение целевых показателей гликемии при СД1 и СД2 ассоциируется с повышенным риском рождения ребенка с аномально высоким весом (LGA) и метаболическими нарушениями.
Результаты многолетних наблюдений указывают на постоянное увеличение метаболических нарушений и гликемии в популяции беременных женщин. Чтобы потенциально ограничить массовый рост беременностей с макросомией плода, в экспертном сообществе проводится дискуссия о целесообразности внедрения в практику более низких терапевтических целевых показателей гликемии при ГСД и, возможно, у пациенток с ожирением [6].
Эффективность курации беременной с гипергликемией и точность прогноза исхода беременности обусловлена адекватностью диагностики, поэтому понятия «сахарный диабет», «манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет во время беременности» и непосредственно «гестационный сахарный
диабет» требуют строгого разграничения и четкой клинико-лабораторной дефиниции.
Наиболее частой причиной гипергликемии во время беременности является гестационный сахарный диабет. При ГСД частота встречаемости факторов риска неблагоприятных перинатальных исходов увеличивается пропорционально уровню дисгликемии у матери. Следовательно, важную роль при ведении пациенток с ГСД играет перманентный контроль уровня глюкозы. С этой целью используется система flash-мониторирования глюкозы FreeStyle Libre 2 (ФМГ), которая стала потенциальной альтернативой традиционному самоконтролю уровня глюкозы крови при помощи глюкометра (СКГК). Проведенные к настоящему времени исследования показали преимущества ФМГ по сравнению с СКГК в отношении влияния на исходы беременности.
Результаты сравнительного анализа данных беременных пациенток с СД1, применявших flash-мониторинг глюкозы или СКГК, свидетельствуют, что flash-мониторинг глюкозы ассоциируется с более низкой частотой спонтанных абортов. Оценка эффективности ФМГ при гестационном сахарном диабете выявила: flash-мониторинг глюкозы ассоциируется со значимым снижением тощаковой и постпрандиальной гликемии, а также с более низкой частотой макросомии плода [7].
Эксперты Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG) в практическом руководстве по ведению пациенток с ГСД, сформированном на основании результатов клинических исследований, пришли к заключению о постпрандиальном значении гликемии, ассоциированном с минимальным риском осложнений и значимым для улучшения исходов беременности (рис. 3).
Лечение ГСД носит комплексный характер и включает медикаментозную поддержку, модификацию образа жизни, коррекцию питания и физической активности. При невозможности достижения целевых показателей в течение 1–2 недель самоконтроля беременным с ГСД для компенсации углеводного обмена рекомендуется инсулинотерапия. Если говорить о назначении гестагенов во время беременности, то следует отметить, что дидрогестерон не оказывает влияния на углеводный обмен и, как следствие, может применяться у беременных пациенток с сахарным диабетом.
В заключение эксперт резюмировала: беременность – это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена. Главная задача современной медицины заключается в достижении пациентками с сахарным диабетом практически такого же уровня успешного вынашивания беременности, как и у здоровых женщин.
Алена Викторовна Тиселько, д. м. н., ведущий научный сотрудник отдела гинекологии и эндокринологии ФГБУ НИИ АГиР им. Д. О. Отта, выступила с докладом «Практические аспекты ведения пациенток с гестационным сахарным диабетом: фокус на приверженность».
Комплаентность определяется множеством факторов, и важнейший из них – доверие пациента к лечащему врачу. При этом критически важно объективно информировать женщину о ее роли в программировании здоровья новорожденного, об изменении углеводного, жирового, белкового обмена во время беременности и особенностях течения заболевания, если таковое возникает в период гестации.
Выявление пациенток с нарушением углеводного обмена должно происходить еще на этапе прегравидарной подготовки. Существует проблема: все больше женщин вступают в беременность с нарушениями углеводного обмена, с недиагностированным СД2, который рассматривается врачом как ГСД. В исследовании было показано, что женщины с выявленным преддиабетом, у которых впоследствии развился ГСД, с большей вероятностью будут нуждаться в лечении инсулином, и они могут подвергаться повышенному риску неблагоприятных неонатальных исходов, ведущих к госпитализации в отделение интенсивной терапии [8].
В настоящее время благодаря развитию информационных технологий широкому кругу пациенток доступно использование системы непрерывного мониторирования глюкозы, которая состоит из датчика для измерения глюкозы в межклеточной жидкости и приложения для считывания данных Freestyle Libre 2. При каждом сканировании пациентка получает полную картину концентрации глюкозы.
А. В. Тиселько отметила: повышению приверженности рекомендациям врача способствует визуализация рекомендаций и событий, например просмотр гликемического профиля, ведение журнала для непрерывного мониторирования глюкозы и пр. Особенности ежедневных гликемических кривых помогают корректировать питание и тактику терапии.
Для снижения инсулинорезистентности у женщин с метаболическим синдромом и в группах риска развития ГСД необходим комплексный подход с использованием гепатопротекторов, пребиотиков и пр. (рис. 4).