25.10.2024
ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ ГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ ГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
На XVII Региональном научно-образовательном форуме «Мать и Дитя» прошел Круглый стол «Искусство врачевания генитальных инфекций и шедевры изобразительного искусства: вопросы врачей и ответы от ведущих экспертов в гинекологии»
Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН Владимир Николаевич Серов начал свой доклад «Бактериальный вагиноз» с того, что подвергнул сомнению классическое определение данного состояния как невоспалительного синдрома. По мнению академика, это состояние логичнее характеризовать как воспаление, развивающееся на фоне дисбиоза влагалища. При этом очень часто присоединяются инфекционные агенты, что обуславливает более типичное сочетание бактериального вагиноза и вагинита.
Диагностика бактериального вагиноза основана на анализе клинической картины и данных лабораторной диагностики, таких как повышение влагалищного рН более 4,5, наличие «ключевых» клеток при окраске мазка по Граму, уменьшение или отсутствие лактобацилл.
Лечение бактериального вагиноза проводится при наличии клинических проявлений, перед введением внутриматочной спирали, перед оперативными вмешательствами. Важнейшим показанием к его лечению является беременность и прегравидарная подготовка.
Дисбиоз влагалища, особенно на ранних сроках, может быть причиной потери беременности. Так, результаты метаанализа с включением 17 исследований (n=3534 женщин) свидетельствовали о высокой распространенности дисбиоза влагалища (в среднем 18%) и повышении относительного риска потери беременности на ранних сроках у женщин с этим заболеванием [1].
По данным Кокрейновского обзора, раннее лечение бактериального вагиноза у беременных улучшает перинатальные исходы, снижает риск преждевременных родов и рождения детей с низким и очень низким весом [2].
Если говорить об эффективных и безопасных противомикробных лекарственных средствах, которые можно рекомендовать во время беременности, то их немного. Одним из таких препаратов является Тержинан, обладающий антибактериальной, антимикотической, антипротозойной и противовоспалительной активностью.
В отечественном исследовании терапии бактериального вагиноза препаратом Тержинан элиминация микроорганизмов достигнута у 96,5% беременных; доля женщин с нормализацией уровня лактобацилл в биотопе влагалища отмечена у 94% из них (рис. 1) [3].
Тержинан – единственный комбинированный антимикробный препарат, разрешенный к применению у беременных во всех триместрах, отметил академик В. Н. Серов.
Доклад «Острый и рецидивирующий кандидоз у женщин разного возраста: разбираем клинические случаи» представила Нина Викторовна Зароченцева, д. м. н., профессор РАН, заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО МОНИИАГ.
Проблема заболеваемости вульвовагинальным кандидозом (ВВК) чрезвычайно актуальна:
• около 75% женщин репродуктивного возраста на протяжении жизни имели, по крайне мере, один эпизод ВВК, у 50% из них отмечались повторные эпизоды инфекции;
• у 5% заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение, причем в 25–30% случаев оно вызвано грибами C. non-albicans [4].
Согласно рекомендациям Международного общества по изучению вульвовагинальных заболеваний (ISSVD, 2023) и многих других международных ассоциаций, в лечении острого BBK значимую позицию занимает фентиконазол (Ломексин), который оказывает фунгицидное, фунгистатическое, антибактериальное и противовоспалительное действие, активен против максимального спектра грибов рода Candida и ассоциированных с ними бактерий [5–9] (рис. 2). Препарат ингибирует Candida в составе смешанных биопленок. Ломексин характеризуется пролонгированным действием: даже через 5 дней после его применения на слизистой влагалища сохраняется до 85% фентиконазола [10].
Так, многоцентровое исследование ЛИРА по эффективности, переносимости и безопасности Ломексина в терапии неосложненного ВВК, проведенное 2-мя крупнейшими институтами России – НЦАГиП имени Н. И. Кулакова и НИИАГиР имени Д. О. Отта, показало, что у 93% пациенток отсутствовали характерные жалобы и объективные признаки заболевания как через 2 недели, так и через 3 месяца после проведенного лечения. Через 14 дней после проведенной терапии у 89% женщин отмечалось снижение индекса локального воспаления, препарат отлично переносился, выраженные нежелательные явления отсутствовали [11].
Докладчик привела несколько интересных клинических случаев лечения ВВК из собственной практики у женщин с депрессией, с синдромом множественных эндокринных неоплазий, с рецидивирующим ВВК, которым проводилось лечение препаратом Ломексин. Практически у всех больных к 7–10 дню применения фентиконазола наблюдалось существенное улучшение течения заболевания при отсутствии нежелательных явлений.
Лечение рецидивирующего ВВК проводится в 2 этапа: первый направлен на микологическую эрадикацию, на втором назначается пролонгированная терапия в течение 6 месяцев.
Результаты рандомизированных исследований показали высокую эффективность как местного, так и системного применения антимикотических препаратов [12]. При местном воздействии клинический эффект достигается на 1–2 дня раньше, чем при пероральном приеме, и не вызывает такие побочные эффекты, как желудочно-кишечные расстройства, головная боль, сыпь, преходящие нарушения функции печени.
После лечения Ломексином отмечалось меньшее количество рецидивов по сравнению с клотримазолом: при приеме препарата через 7 дней и через 1 месяц успешность лечения подтверждена у 92% и 84% пациенток в группе фентиконазола против 89% и 69% в группе клотримазола соответственно [13].
Частота рецидивов после 3 месяцев пролонгированной терапии препаратом Ломексин ниже, чем при системной терапии. Назначение Ломексина для лечения обострений и для продленного курса может быть приемлемой альтернативой системной терапии [14].
При развитии кандидоза в перименопаузе показан крем Ломексин, способствующий дополнительному увлажнению кожи и слизистой влагалища. Также вагинальный крем удобно использовать для лечения пары – самой женщины и ее полового партнера.
Ломексин (фентиконазол) зарегистрирован в 70 странах мира. Его эффективность в отношении вульвовагинального кандидоза доказана множеством клинических исследований и обширным опытом применения, в том числе в отечественной гинекологии.
В развитие дискуссии Гюльдана Рауфовна Байрамова, д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ДПО ФГБУ НМИЦ АГП имени В. И. Кулакова МЗ РФ, заведующая по клинической работе научно-поликлинического отделения, представила доклад «Практические вопросы сквозь призму научных исследований».
Глобальная распространенность вагинитов остается в значительной мере недооцененной и составляет порядка 330 случаев на 100 000 женщин в год.
Выделяют несколько факторов риска развития вагинитов. К наиболее значимым относятся молодой сексуально активный возраст, наличие экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, ожирение и пр.), применение гормональной терапии, несоблюдение личной гигиены и др.
Доля смешанных вагинитов в структуре воспалительных заболеваний влагалища составляет
40–50%. Моноинфекция встречается редко. Как правило, у пациенток выявляются 2 и более возбудителя инфекции. При наличии нескольких возбудителей клинические симптомы определяются превалированием тех или иных микроорганизмов. К факторам, снижающим успешность лечения, относится формирование биопленок на эпителии влагалища, что несет в себе риск развития антибиотикорезистентности и рецидива заболевания.
Часто рецидивирующее течение вагинита обусловлено самолечением пациентки.
В основе смешанного вагинита лежит синергия между несколькими инфекционными агентами, включая резкий рост условно патогенных микроорганизмов, Candida и пр., чему способствует воспалительная реакция во влагалище.
При ведении пациенток следует обращать внимание на возможное присоединение инфекций, передающихся половым путем, вторичной инфекции с развитием циститов, уретритов и т. д., на опасность сочетанного поражения верхних и нижних отделов мочеполового тракта с развитием осложнений.
Правильная тактика терапии смешанного вагинита основана на использовании препарата, воздействующего на различные факторы и возбудители. В случае выявления микст-инфекций, вызывающих бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз или аэробный вагинит, принципиально важно назначение местного лечения комбинированными средствами широкого спектра действия. К таковым относится Тержинан (рис. 3)
[15, 16], способствующий нормализации степени чистоты влагалищного содержимого, достижению физиологического уровня pH среды влагалища (3,8–4,5), увеличению «полезной» бактериальной массы за счет роста количества лактобактерий и уменьшению числа G. vaginalis., Enterobacterium spp., S. aureus., S. epidermidis., Mobiluncus spp., C. albicans [17].
В исследовании пациенток в возрасте 25–49 лет с нарушениями микробиоценоза влагалища лечение препаратом Тержинан в течение 10 дней приводило к регрессии субъективных жалоб уже с 3-го дня терапии. По окончании лечения отмечалась нормализация клинических показателей, кольпоскопической картины, качественного и количественного состава влагалищной микрофлоры, снижение симптомов заболевания у 96,7% женщин [18].
Проблема вульвовагинитов и цервицитов остается одной из ключевых в акушерстве и гинекологии, что требует внимательного персонифицированного подхода в каждом конкретном клиническом случае. В практической врачебной деятельности необходима опора на научные данные, основанные на доказательных исследованиях.
Тержинан – препарат с широкой доказательной базой, рекомендованный для эмпирической терапии воспалительных заболеваний женских половых путей.
Ключевой и наиболее яркой частью Круглого стола стала сессия ответов на вопросы, которую вел вице-президент РОАГ Игорь Иванович Баранов, д. м. н., профессор, заведующий отделом научно-образовательных программ ФГБУ НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова МЗ РФ. Он проводил параллель между шедеврами мирового изобразительного искусства и искусством лечения вагинальных инфекций.
Так, вопрос «Насколько важна точная дифференциальная диагностика бактериального вагиноза и вагинита?» профессор И. В. Баранов иллюстрировал картиной Кузьмы Петрова-Водкина «Две девушки», написанной в ярких красках. Академик В. Н. Серов предложил руководствоваться пониманием, что моноинфекция встречается крайне редко. Назначать лечение целесообразно исходя из оценки клинической картины заболевания, но лучше начинать терапию с препарата Тержинан.
Вопрос «Какова тактика лечения вагинита в сочетании с ВПЧ или герпес-вирусной инфекцией, возможно ли использование Тержинана?» профессор И. В. Баранов сопроводил демонстрацией картины Рафаэля «Мадонна в кресле», проведя параллель, что маленькие вирусы привольно чувствуют себя при вагините, словно малыш под защитой матери. Профессор Н. В. Зароченцева подробно ответила на этот вопрос, приведя данные исследований о рациональности применения Тержинана у женщин с вагинитами, сочетающимися с ВПЧ.
Всего было озвучено 14 вопросов и ответов с демонстрацией истинных шедевров искусства: «Звездная ночь» Винсента Ван Гога иллюстрировала вопрос о вагинальных мазках, картина «Поцелуй» Густава Климта олицетворяла вопрос о необходимости и возможности лечить полового партнера. В зале витала непринужденная атмосфера, что делало дискуссию более открытой и искренней.
Подробную информацию о препарате Тержинан можно получить на профильном интернет-ресурсе для врачей: https://tergynan.ru.
Источники информации
- 1. Axel Skafte-Holm, et al. The Association between Vaginal Dysbiosis and Reproductive Outcomes in Sub-Fertile Women Undergoing IVF-Treatment: A Systematic PRISMA. Review and Meta-Analysis Pathogens. 2021;10(3):295.
- 2. Ussanee S Sangkomkamhang, et al. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD006178.
- 3. Серов B. H. и др. Современный подход к терапии бактериального вагиноза у беременных во втором триместре // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. Вып. 5.
- 4. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007;369(9577):1961-1971.
- 5. Vieira-Baptista P, et al. International society for the study of vulvovaginal disease recommendations for the diagnosis and treatment of vaginitis. Lisbon: Admedic, 2023.
- 6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ломексин РУ ЛСР-008990/10 от 31.08.2010 (капсулы вагинальные); РУ ЛСР-002508 от 29.12.2011 (крем для вагинального и наружного применения).
- 7. Общая характеристика лекарственного препарата Ливарол от 17.04.2024. http://eec.eaeunion.org/
- 8. Общая характеристика лекарственного препарата Дифлюкан от 06.04.2023. http://eec.eaeunion.org/
- 9. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пимафуцин, РУ № П N013552/03 от 03.03.2009.
- 10. Periti P, et al. Fenticonazole as Antimicrobial Chemotherapy of Superficial Fungal Infections. Journal of Chemotherapy. 1999;11(sup3):3-42.
- 11. Байрамова Г. Р. и др. Эффективность и безопасность применения препарата фентиконазола в терапии неосложненного вульвовагинального кандидоза // Акушерство и гинекология. 2023. Вып. 5. С. 124-131.
- 12. Edwards A, et al. British Association for Sexual Health and HIV national guideline for the management of vulvovaginal candidiasis (2019). Int. J. STD AIDS. 2020;31:1124-44.
- 13. Lawrence AG, et al. Single dose therapy of vaginal candidiasis: a comparative trial of fenticonazole vaginal ovules versus clotrimazole vaginal tablets. Curr Med Res Opin. 1990;12(2):114-120.
- 14. Доброхотова Ю. Э. и др. Оценка эффективности пролонгированного применения фентиконазола у пациенток с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом //Акушерство и гинекология. 2024. Вып. 1. С. 130-139.
- 15. Общая характеристика лекарственного препарата Тержинан от 13.09.2022. http://eec.eaeunion.org/
- 16. Мамчур В. И. Тержинан глазами фармаколога: инновационный подход к терапии вагинитов различного генеза / В. И. Мамчур, С. Н. Дронов // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2015. Вып. 9. С. 95.
- 17. Прилепская В. Н., Уруймагова А. Т., Иванова А. А. Клинические и лабораторные особенности рецидивирующих вульвовагинитов и вагинозов. Возможности эффективной терапии // Гинекология. 2020. Вып. 22 (5). С. 76-80.
- 18. Байрамова Г. Р., Баранов И. И. и др. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки: возможности ранней диагностики и тактики ведения пациенток // Доктор.Ру. 2019. Вып. 11(166). С. 61-67.