Журналы Книги Статьи Новости Календарь Контакты Регистрация

21.04.2022

ВРТ: ВЫБОР СТРАТЕГИИ

ВРТ: ВЫБОР СТРАТЕГИИ

В рамках XXXI Ежегодной международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», состоявшейся 9–11 сентября 2021 года в г. Сочи, при поддержке компании Abbott прошел симпозиум «Перспективы повышения эффективности программ ВРТ»

          Ежегодно в мире около полумиллиона детей рождаются при помощи методов экстракорпорального оплодотворения. Несомненно, это внушительные цифры. Однако, несмотря на значимые успехи клиницистов и эмбриологов, вопросы улучшения исходов программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) являются центральной темой исследований и обсуждений как в России, так и в мире.

          Симпозиум, посвященный перспективам повышения эффективности программ ВРТ, открыл Владислав Станиславович Корсак, д. м. н., профессор, президент Российской ассоциации репродукции человека, генеральный директор АО «Международный центр репродуктивной медицины» (г. Санкт-Петербург).

          Он отметил, как много внимания уделяется сейчас совершенствованию репродуктивных технологий для повышения их эффективности, и одним из инструментов этого являются научные данные и их практическое приложение – клинические рекомендации.

         Профессор В. С. Корсак представил переведенные и опубликованные на русском языке под его редакцией краткие «Клинические рекомендации ESHRE: овариальная стимуляция в программах ЭКО и ИКСИ». На рис. 1 показан схематический обзор руководства. Благодаря этой публикации клиницисты России получили доступ к наилучшей, актуальной на сегодня доказательной базе для подходов к решению задач на различных этапах и фазах в программах ЭКО и ИКСИ с использованием принятых в России терминов и понятий. 

О мировых трендах повышения результативности ВРТ рассказала главный врач женского центра клиники «Мать и дитя» (г. Москва, Кунцево), член американской и европейской ассоциаций репродуктивной медицины к. м. н. Дилором Пулатовна Камилова.

Глобальной тенденцией является увеличение числа циклов ВРТ, а согласно данным Европейской ассоциации эмбриологии и репродуктивной медицины, ежегодная потребность во вспомогательных репродуктивных технологиях составляет по меньшей мере 1500 циклов на миллион населения ежегодно. При этом наблюдается существенный позитивный прогресс в снижении числа множественного эмбриотрансфера и, соответственно, снижение количества многоплодных беременностей (до 6%). 

Эксперт отметила, что результаты 20-летнего практического использования ВРТ в России очень показательны. Так, по данным Регистра ВРТ Российской ассоциации репродукции человека, если 15–20 лет назад коэффициент живорождения при переносе трех-четырех эмбрионов составлял только 5–7%, то сегодня даже при переносе одного эмбриона он достигает 25%. Это позволяет снижать частоту многоплодных беременностей и дает возможность супружеским парам родить здорового ребенка при эффективном лечении. Тем не менее высокая стоимость ВРТ, а также не 100-процентная результативность диктуют необходимость дальнейшего совершенствования вспомогательных репродуктивных технологий на всех этапах их применения. Кроме того, в последние годы прирост эффективности замедлился и практически стагнирует.

Д. П. Камилова подчеркнула, что факторы, влияющие на результативность программ ЭКО, можно разделить на неуправляемые (возраст, овариальный резерв, наличие соматической и гинекологической патологий, расовая принадлежность и др.) и управляемые (количество переносимых эмбрионов, протоколы стимуляции и дозы препаратов, состояние эндометрия, прегравидарная подготовка, вариант поддержки лютеиновой фазы, квалификация врачей и др.). Понимание тех точек приложения, на которые способны эффективно повлиять клиницисты, открывает новые перспективы для научных изысканий. Так, основное внимание проводимых сегодня научных и клинических исследований (почти половина их посвящена изучению лекарственных вмешательств) направлено на повышение качества ооцита, эмбриона и сохранение беременности.

              О результативности программ ЭКО в реальной клинической практике рассказала главный врач АО «Центр семейной медицины» (г. Челябинск), врач акушер-гинеколог высшей категории, репродуктолог к. м. н. Татьяна Ивановна Пестова.

Она обратила внимание, что поддержка лютеиновой фазы гестагенами является единственным абсолютно управляемым фактором, влияющим на результаты ЭКО. Сегодня уже бесспорно, что ЭКО нуждается в гормональной поддержке лютеиновой фазы, и это прописано в российских и международных протоколах. В то же время продолжается поиск наиболее подходящего гестагена.

На российском рынке гестагены представлены пероральной, внутримышечной, интравагинальной и подкожной лекарственными формами (17ɑ-гидроксипрогестерон, микронизированный прогестерон, дидрогестерон). Однако алгоритм их выбора и критерии эффективности пока окончательно не определены. Поэтому исследования последних лет посвящены поиску оптимальных форм гестагенов для поддерж­ки лютеиновой фазы цикла. По результатам прямого сравнительного рандомизированного исследования IPD LOTUS (ноябрь, 2020), проведенного в ведущих центрах репродукции 14 стран мира на 2065 пациентах, а также метаанализа и систематического обзора (2020) 9 крупных прямых сравнительных рандомизированных исследований, в том числе IPD LOTUS, достоверно показано, что более высокий шанс наступления и сохранения беременности и живорождения имеют женщины, получавшие пероральный дидрогестерон, чем те, которым назначался вагинальный микронизированный прогестерон.

В 2021 году был опубликован 10-летний масштабный опрос о формах поддержки лютеиновой фазы при ЭКО, проведенный на крупнейшем веб-сайте для специалистов в области репродуктологии – IVF-Worldwide. Опрос показал, что хотя в текущей клинической прак­тике вагинальные препараты для поддержки лютеиновой фазы все еще являются самым распространенным вариантом, происходит увеличение доли циклов с использованием пероральных препаратов (в первую очередь, дидрогестерона). При этом  большинство врачей (62%) и их пациенток (86%) предпочитают именно пероральный путь введения гестагенов.

Учитывая, что данные о специфике пациентов и клинических ситуа­циях, о профиле эффективности и безопасности выбранной терапии можно получить главным образом в условиях реальной клинической практики, в России в сентябре 2019 года в рамках совещания экспертов была обсуждена и утверждена многоцентровая открытая наблюдательная программа (исследование IRIS). Стартовое совещание исследователей состоялось в январе 2020 года при участии академика

В. Н. Серова, академика Л. В. Адамян, профессора Г. Гризингера, профессора В. С. Корсака и других ведущих российских и международных экспертов репродуктивной медицины.

 Целью исследования IRIS являлось изучение предикторов наступления беременности при использовании ВРТ в России, когда для поддержки лютеиновой фазы выбран препарат дидрогестерон в соответствии с международными и российскими клиническими рекомендациями. Результаты исследования помогут получить дополнительные данные по ВРТ с целью дальнейшего повышения эффективности лечения бесплодия.

В исследовании приняли участие 1000 женщин старше 18 лет из 44 ведущих центров репродукции России, которым для поддержки лютеиновой фазы при переносе одного эмбриона назначался Дюфастон® по 1 таблетке 3 раза в сутки, начиная со дня забора яйцеклеток. При этом проводилась оценка коэффициентов взаимосвязи между частотой беременности и рядом факторов-предикторов (качество и день переноса эмбриона, OSI, возраст женщины, толщина и тип эндометрия, ИМТ, причина бесплодия, анамнез лечения, уровень прогестерона), а также оценка частоты имплантаций и частоты прогрессирующей беременности. В ходе исследования была разработана прогностическая модель вероятности наступления беременности в циклах ЭКО (с переносом одного эмбриона) с использованием перорального дидрогестерона в зависимости от наличия прогностических факторов у конкретной пациентки. Данная модель будет обсуждена в профессиональном сообществе и опубликована для использования в рутинной клинической практике и при проведении дальнейших исследований.

В июле 2017 года препарат Дюфастон® был зарегистрирован для поддержки лютеиновой фазы в циклах ВРТ. И с момента начала его использования произошел прирост в эффективности циклов согласно Регистру РАРЧ (рис. 4). Более того, частота наступления беременности в исследовании IRIS составила 37,1%, в то время как по данным Национального регистра PAPЧ за последние семь лет аналогичный показатель составлял от 30,3 до 34,4%. Результаты, полученные в исследовании IRIS, существенно выше среднего показателя, хотя циклы отличались только поддержкой лютеиновой фазы (32% циклов ВРТ в России с применением дидрогестерона в 2019 году и 100% циклов с дидрогестероном в исследовании IRIS).

Таким образом, масштабное наблюдательное исследование IRIS показало реальные и объективные данные об эффективности, переносимости и безопасности использования дидрогестерона в программах ЭКО/ИКСИ. Результаты будут опубликованы после получения сведений об исходах беременности и соответствующем обсуждении в научном сообществе.

Для обеспечения результативности программ ЭКО также используется технология криопереноса эмбриона, о которой рассказала главный врач клиники Центр ЭКО-Партус de NOVA (г. Екатеринбург), ведущий репродуктолог сети клиник Центр ЭКО к. м. н. Елена Владимировна Квашнина.

Она полагает, что в связи с внедрением новых технологий в репродуктологии возникла необходимость увеличения числа криопереносов в рамках проведения программ ВРТ. При этом большими популяционными научными исследованиями доказано, что процент живорождений в стратегии «заморозить все» (freeze all) практически не отличается от стратегии «свежего переноса» – 56,8% и 56,2% соответственно.

В то же время благодаря возможности использования данной технологии стали широко проводиться программы ЭКО с преимплантационной генетической диагностикой эмбрионов (ЭКО ПГТ-А). Клинически и экономически это оправдано у женщин старше 40 лет, так как на 67% повышает вероятность живорождений. Кроме того, микросреда яичников и стресс, вызванный загрязнением окружающей среды и неправильным питанием, наряду с другими факторами способствуют ускоренному старению ооцитов. При этом возможность включения в программу ЭКО криопереноса позволяет разобраться в причинах субоптимального ответа и качестве ооцита. Криоперенос позволяет реализовать поиск индивидуального окна имплантации (ERA-тест), найти оптимальные варианты подготовки эндометрия, при необходимости сократить медикаментозную нагрузку в длинном протоколе на агонистах ГнРГ, а также по показаниям проводить коррекцию факторов стресса и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые, по данным научных исследований последних лет, являются дополнительными факторами неудач имплантации.

Немаловажной точкой контроля эффективности криопереноса является выбор гестагена. В настоящее время накоплено значительное количество данных о применении дидрогестерона для поддержки лютеиновой фазы в криоциклах.

Эксперт осветила новейшие исследования, представленные в рамках конгресса ESHRE 2020/2021. Так, согласно исследованию Ozer и соавт., частота продолжающейся беременности на 12-й неделе в криопротоколах в группе дидрогестерона и микронизированного вагинального прогестерона (МВП) составила 72% и 69% соответственно. При этом в группе дидрогестерона была отмечена значительно более высокая переносимость терапии по сравнению с МВП. В исследовании Vidal и соавт. (2021) статистически значимо более высокий шанс наступления клинической беременности был отмечен при применении для поддержки лютеиновой фазы в криоциклах дидрогестерона (OШ, 3,25; 95 ДИ, 1,7–6,2; p <0,001) и комбинированной терапии (дидрогестерон + гель вагинального прогестерона) (ОШ, 7,55; 95% ДИ, 2,7–21,10; p <0,001) по сравнению с  гелем вагинального прогестерона, МВП и п/к инъекционным прогестероном. Значимо более высокая удовлетворенность терапией и переносимость наблюдалась в группе дидрогестерона по сравнению с вагинальным прогестероном.Кроме того, Е. В. Квашнина представила собственный положительный двухлетний опыт криопереносов с поддержкой дидрогестероном, опубликованный в 2021 году в ведущем российском журнале. Была изучена оценка эффективности влияния преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидии (ПГТ-А) на исходы циклов ВРТ с переносом витрифицированного эмбриона в различных протоколах с использованием дидрогестерона для поддержки лютеиновой фазы. Согласно результатам исследования частота имплантации у пациенток старшего репродуктивного возраста с ПГТ-А значимо выше, нежели в группе без ПГТ-А: 35,7±11,8 против 16,7±6,1 (р=0,041). Было показано, что пероральный дидрогестерон является эффективным способом поддержки лютеиновой фазы в цикле с переносом витрифицированного эмбриона при проведении ПГТ-А .

Эксперт подчеркнула, что в современных рандомизированных исследованиях, проспективных исследованиях и метаанализах, а также при подготовке клинических рекомендаций было проведено тщательное изучение аспектов безопасности гестагенов на высоком методическом уровне по международным стандартам и доказан одинаковый профиль безопасности дидрогестерона и микронизированного прогестерона для беременной и плода (см. рис. 4, 5).

Было проведено масштабное эпидемиологическое и фармакоэкономическое исследование, которое показало, что применение дидрогестерона при беременности высокого риска сможет дать дополнительно

23 000 детей в России, в том числе 18  000  детей в год у женщин с угрозой прерывания беременности, получающих сегодня другие гестагены, и еще 5000 детей в год – за счет повышения результативности циклов ЭКО по сравнению с использованием микронизированного прогестерона в соответствии с  международными и национальными клиническими рекомендациями (рис. 6).

Таким образом, имеющаяся на сегодняшний день и непрерывно расширяющаяся доказательная база показывает, что Дюфастон® может быть оптимальным препаратом для поддержки лютеиновой фазы при проведении ВРТ как в стратегии «свежего переноса», так и в криоциклах.

 

← Ко всем новостям

Заполните форму обратной связи
и подпишитесь на свежие новости

Заполняя данную форму, вы подтверждаете, что ознакомлены с политикой конфиденциальности нашего сайта