АДЕНОИДЫ И АДЕНОИДИТ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Лечение аденоидов остается актуальной задачей в педиатрической практике из-за высокой распространенности, влияния на качество жизни детей и риска развития осложнений

Авторы статьи:

Константин Константинович Баранов, к. м. н., заведующий отделением оториноларингологии Федерального научно-клинического центра физико-химической медицины им. Ю. М. Лопухина ФМБА России, доцент кафедры оториноларингологии Института хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, врач-оториноларинголог НИИ неотложной детской хирургии и травматологии – Клиника доктора Рошаля ДЗМ

Александра Анатольевна Пихуровская, врач-оториноларинголог Детской городской поликлиники №132 ДЗМ, ассистент кафедры оториноларингологии Института хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова

Заболевания верхних дыхательных путей – одна из основных проблем, в борьбе с которой объединяются оториноларингологи и педиатры.

У детей дошкольного и раннего школьного возраста лидирующую позицию занимает патология глоточной миндалины [1], которая приводит к стойкому нарушению носового дыхания, ухудшению нормального физического и умственного развития ребенка под влиянием длительной гипоксии [2].

По данным F. Levy (1999) и Э. Г. Нейвирт с соавт. (2000), прослеживается отчетливая тенденция к росту этой патологии: в 60-е годы XX века гипертрофия глоточной миндалины встречалась у 4–16% детей, в 70–80-е годы – у 9,9–29,2%, а в последнее время ее доля выросла до 37–76%.

В специальной литературе широко обсуждаются аспекты острого и хронического воспаления аденоидной ткани, ее гипертрофии. Существует огромное количество различных алгоритмов консервативной терапии и хирургических методик.

Сохраняются вопросы об иммунной функции глоточной миндалины и возможности негативного эффекта удаления аденоидов, что сводится к основным тезисам противников оперативного вмешательства при этой патологии.

С другой стороны, отмечается постоянное совершенствование и повышение эффективности хирургических методов лечения гипертрофии аденоидов, основанное на внедрении эндоскопической техники и высокотехнологичной аппаратуры.

Учитывая вышесказанное, представилось актуальным провести литературный обзор научных работ, посвященных физиологии и патологии аденоидов, дополненный собственными данными.

Лимфоглоточное кольцо является неотъемлемой частью лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT). В структуре MALT имеется: лимфоидная ткань желудочно-кишечного тракта (GAST); лимфоидная ткань BALT – небные миндалины, язычные, гортанные миндалины, лимфоидная ткань по ходу трахеобронхиального дерева; лимфоидная ткань носоглотки (NALT) – аденоиды, трубные миндалины, лимфоидная ткань слизистой оболочки полости носа.

Глоточная миндалина входит в состав лимфоэпителиального глоточного кольца и относится к периферическим органам иммунной системы [1, 2]. В глоточной миндалине выделяют Т-зависимую зону, она наиболее крупная, и В-зависимую зону, благодаря которым осуществляется гуморальная и клеточная защита [2, 3].

Основная физиологическая роль глоточной миндалины – отбор из кровотока «наивных» В-лимфоцитов и формирование из них клеток, которые продуцируют антитела против микроорганизмов, попадающих в дыхательные пути. Организм получает информацию об антигенной структуре окружающего микромира, и после перенесенного заболевания образуются «клетки памяти», обеспечивающие предохранение от повторного заражения путем обильного антителообразования.

По мнению Т. И. Гаращенко (1999) и М. Р. Богомильского (2004), в создании регионарного иммунитета большое значение придается способности миндалин продуцировать и секретировать в просвет глотки различные биологически активные вещества и клеточные элементы (IgA, IgM, IgG, IgE, лимфоциты, макрофаги, лизоцим, интерферон). Лимфоглоточное кольцо также выполняет и кроветворную функцию (лимфопоэз) [4, 5].

Лимфаденоидная ткань в носоглотке представлена следующим образом: глоточная миндалина, лимфоидная ткань трубных миндалин по верхнему своду или вдоль трубного валика, в розенмюллеровской ямке, у свободного края сошника, а также фиксированная у верхнего края хоаны с переходом в сфеноэтмоидальный карман. Существует также поперечный тяж лимфоидной ткани на границе носо- и ротоглотки.

Возрастное развитие глоточной миндалины происходит в несколько этапов: у новорожденных представлена в виде 2–6 тонких сагиттальных складок; с 1–3 лет до 5–7 лет достигает размеров, занимающих половину просвета носоглотки; в пубертатном возрасте нижняя граница на уровне верхней трети высоты сошника; в юношеском возрасте не опускается ниже верхней четверти сошника; у людей старше 20 лет представлена либо бугристой гранулированной слизистой свода и задней стенки, либо тонкими сагиттально ориентированными складками слизистой [3, 6].

Понятием «аденоиды» обозначается именно глоточная миндалина (от греч. aden – железа и eides – вид), воспаление которой общепринято называть «аденоидит» [7].

Гипертрофия аденоидов – это патологическое увеличение глоточной миндалины, приводящее к выраженным клиническим проявлениям. Различают 3 степени гипертрофии: 1 степень – глоточная миндалина закрывает сошник на 1/3; 2 степень – закрывает сошник до 2/3; 3 степень – закрывает сошник более чем на 2/3 [8].

Гипертрофия аденоидов приводит к дыханию через рот, в результате чего струя воздуха пересушивает слизистую рото- и гортаноглотки. Неувлажненный, несогретый и неочищенный воздух травмирует внутреннюю поверхность нижних дыхательных путей и приводит к развитию их патологии: бронхитам, трахеитам и пр.

При гипертрофии аденоидов из-за нарушения скорости и объема поступления воздуха возникает гипоксия: при дыхании через рот клапанная и рефлекторная функция внутриносовых структур сводится к минимуму, воздушная струя проникает через рот и не заполняет физиологически необходимый для дыхания объем легких.

Аденоидит – это воспаление глоточной миндалины, которое возникает в результате воздействия на ткань миндалины биологических (бактерии, вирусы и др.) и иммунологических факторов, вызывающих развернутую воспалительную реакцию.

Рассматривают пять фаз воспалительного процесса, связанного с цитокинами, которые также являются причиной смены этих фаз: альтерации, экссудации, лейкоцитарная фаза, макрофагическая фаза, фибробластическая фаза.

Важен факт перехода острого воспаления аденоидной ткани в хроническую форму – хронический аденоидит. Сбой в последовательности смен вышеуказанных фаз воспаления (при нарушении равновесия в системе провоспалительных и противовоспалительных цитокинов) ведет к хронизации процесса. Подобное встречается при нарушении иммунных реакций, в том числе атопии, аллергии, персистенции различной инфекции [9].

Болезни аденоидной ткани впервые подробно описал Wilhelm Meyer (1868) в монографии «Об аденоидных разращениях носоглотки», где были систематизированы и объединены симптомы, встречающиеся при этой патологии.

По нашим наблюдениям, основные причины гипертрофии аденоидов и развития аденоидитов следующие:

• острая вирусная инфекция;

• хронические вирусные инфекции (герпес-вирусы, аденовирусы, RS-вирусы);

• внутриклеточные (атипичные) инфекции респираторного тракта (хламидия, микоплазма);

• инфицирование носоглотки микрофлорой желудочно-кишечного и урогенитального трактов;

• высокая степень обсеменения патогенной и условно-патогенной микрофлорой респираторного тракта из-за постоянного контакта с носителями (детские ясли, сад, школа);

• неадекватные (короткие или узконаправленные) курсы антибиотикотерапии;

• аллергия.

Диагностика патологии аденоидов претерпела определенную эволюцию. Наиболее простой способ –пальцевое исследование носоглотки. Однако подобная методика вызывала неприятные ощущения у ребенка и не отличалась объективностью.

В течение длительного времени основным методом диагностики было рентгенологическое исследование носоглотки. Но на рентгеновском снимке невозможно определить глоточное устье слуховой трубы и состояние лимфоидной ткани.

С широким внедрением высоких технологий в медицине наиболее объективным и безопасным способом диагностики патологии аденои-дов у детей стала эндоскопия. Она позволяет детально осмотреть все структуры носоглотки, определить степень гипертрофии аденоидов, их расположение относительно глоточных устьев слуховых труб, предлежание и пролабирование через хоаны, оценить степень развития трубных миндалин, состояние устьев слуховых труб [10], воспалительный процесс лимфоидной ткани и при необходимости архивировать полученное изображение для дальнейшего динамического наблюдения [11].

В настоящее время широко обсуждаются способы лечения аденои-дитов и гипертрофии аденоидов, ставится вопрос о необходимости хирургического вмешательства. По данным ряда авторов, тщательно подобранная терапия позволяет избежать операции [1, 3].

При аденоидитах используется консервативное лечение – разгрузочная терапия, муколитические препараты, местные антибактериальные средства: монопрепарат с действующим веществом фрамицетин (Изофра) и комбинированный назальный спрей Дексаметазон + Неомицин + Полимиксин B + Фенилэфрин (Полидекса с фенилэфрином). Заключительный этап лечения включает топические глюкокортикостероиды в случае сопутствующего аллергического ринита (рис. 1) [15].

При отсутствии эффекта от консервативного лечения рекомендуется проведение операции.

Местное использование антибактериальных препаратов позволяет достичь бактерицидного действия, избегая побочных эффектов системных препаратов [12].

Клиническая эффективность и хорошая переносимость назальных спреев Полидекса с фенилэфрином и Изофра доказаны в многочисленных исследованиях [12–14, 21]. 

Так, в исследовании Е. Ю. Радциг было показано, что у детей с острым аденоидитом Изофра устраняла основные симптомы, ухудшающие качество жизни, уже через 5 дней от начала терапии: в 10 раз снижалось количество отделяемого из носа, в 3 раза уменьшалась частота встречаемости кашля, в 2,3 раза улучшалось качество сна [12].

Согласно результатам исследования Е. П. Карповой, через 7 дней после применения препарата Изофра у детей с аденоидитом и постназальным затеком в 3 раза снижался показатель заложенности носа по шкале ВАШ, в 12 раз – показатель отделяемого из носа и в 2 раза – частота встречаемости кашля [13].

В исследовании Ю. Л. Солдатского проводилась cравнительная оценка эффективности фрамицетина и препарата протеината серебра в комплексной терапии аденоидита у детей. Изофра показала более выраженное уменьшение симптомов аденоидита (ринореи и кашля) по сравнению с препаратами протеината серебра [14].

При этом Изофра имеет низкий уровень системной абсорбции, не вызывает системного действия, что позволяет применять ее у детей с первых дней жизни [12, 14].

По мнению В. С. Козлова и соавт. (2010), существуют основные показания к операции – аденотомии: выраженное затруднение носового дыхания, синдром обструктивного апноэ сна и патология среднего уха, вызванные гипертрофированными аденоидами [16]. Однако к каждому пациенту требуется индивидуальный подход, тщательный анализ жалоб и результатов объективной диагностики состояния глоточной миндалины.

В научной литературе существует несколько терминов: аденотомия и аденэктомия. М. Р. Богомильский (2013) считает, что эти понятия не являются синонимами в связи с различными способами проведения оперативного вмешательства.

Ранее была распространена операция по так называемой классической методике и выполнялась практически «слепым» способом – кольцевидным ножом Бекмана, изобретенным более 100 лет назад. Операция проводилась с использованием местных анестетиков или комбинированного наркоза, включающего инъекционные анальгетики, седативные и снотворные вещества. В ходе такого вмешательства полное удаление аденоидной ткани было трудно выполнимо, поэтому тактично операция называлась аденотомия [17].

Недостатком такой методики был риск возникновения следующих осложнений: аспирация крови и удаленных аденоидов (асфиксия), послеоперационное кровотечение, развитие инфекционных осложнений, менингита, пневмонии, подкожной эмфиземы, небно-глоточной недостаточности, оталгии, лихорадки, кривошеи, атлантоаксиального подвывиха и перелома нижней челюсти, рецидив аденоидов и, наконец, психоэмоциональная травма ребенка [18].

С внедрением эндоскопической техники операции стали проходить под контролем зрения с использованием различного современного инструментария: моторных систем (шейверная аденотомия), лазерного, холодноплазменного и другого оборудования. Это позволило точно проводить аденэктомию – оперативное вмешательство с максимально возможным удалением аденоидной ткани. В таких случаях операция проходила под общей анестезией.

Некоторые вышеописанные осложнения могут встречаться и при использовании современных методик. Кроме того, при удалении всего массива аденоидов возможно развитие небно-глоточной недостаточности, что все-таки требует сохранения в ходе операции небольшого количества аденоидной ткани в области границы носо- и ротоглотки. Подобная «осторожность» привела к появлению органосохраняющих тенденций при проведении операций.

Еще в 1982 году R. Shapiro впервые предложил «парциальную аденоидэктомию», которая заключалась в удалении лимфаденоидной ткани только выше границы твердого неба [19]. Эффективность данной методики продемонстрирована Ю. Ю. Русецким (2012) на основании ретроспективного анализа результатов лечения 2053 пациентов [20].

В современной специальной литературе не существует работ, объективно доказывающих негативное влияние аденотомии на иммунную функцию организма ребенка и угнетение различных звеньев иммунной защиты после проведения операций на лимфоидном аппарате носоглотки у детей.

Выявлено, что при гистологическом исследовании удаленной аденоидной ткани у большого количества детей выявляются признаки поверхностного или паренхиматозного воспаления (иногда с выраженным склерозированием), подобное может соответствовать хроническому воспалению – хроническому аденоидиту [9].

Наличие частых повторяющихся аденоидитов и особенно хронической воспалительной патологии лимфоидной ткани носоглотки (хронический аденоидит), которые сопряжены с гипертрофией аденоидов, диктует необходимость избавить ребенка от хронического очага инфекции и провести аденотомию, заключающуюся в удалении гипертрофированной лимфоидной ткани носоглотки.

При гипертрофии аденоидов, нарушающей физиологическое дыхание ребенка, также необходима аденотомия. Но при отсутствии хронического аденоидита она может носить щадящий характер – в этом случае проводится парциальная аденотомия.

Для исключения риска инфекционных процессов целесообразно постоперационное применение местных антибактериальных препаратов, например назального спрея Изофра, особенно при наличии признаков реактивных воспалительных изменений слизистой оболочки внутриносовых структур, развитии ринита и синусита бактериальной этиологии.

Таким образом, анализ данных специальной литературы и собственных наблюдений продемонстрировал чрезвычайную актуальность вопросов физиологии и патологии глоточной миндалины, которые и по сей день остаются дискуссионными.

Также требуют дальнейшего обсуждения и исследований различные методики консервативного и хирургического лечения. Однако наличие четких показаний, основанных на подробном описании анамнеза и результатов объективной диагностики, позволяет с уверенностью избирать оперативную тактику при патологии аденоидов у детей.

 

Источники информации

1. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. [Bogomil'sky MR, Chistjakova VR. Detskaja otorinolaringologija. М.: MEDIA, 2014. (in Russ)].
2. Вышлова А. С., Вышлов А. Н., Сафронов И. Д., Климова И. И. Клинико-иммунологические особенности патологии носоглоточных миндалин у детей // Вестник оториноларингологии. 2006. № 5. С. 292-293. [Vishlova AS, Vishlov AN, Safronov ED, Klimova EE. Clinical immunology features of pathology of nasopharyngeal tonsils in children. Vestnik otorinolaringologii. 2006;5:292-293. (in Russ)].
3. Гаращенко Т. И., Ильенко Л. И., Гаращенко М. В. Элиминационная терапия в профилактических программах сезонной профилактики гриппа и ОРВИ // Русский медицинский журнал. 2005. № 13(1). С. 52-55. [Garashenko TE, Ilenko LI, Garashenko MV. Ellimination therapy in preventive programs of seasonal prevention of influenza and RI. Russkiy medicinskiy zhurnal. 2005;13(1):52-55. (in Russ)].
4. Борзов Е. В., Сотникова Н. Ю., Толкачева Е. В. Цитокиновый профиль детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом и локальная цитокинотерапия // Вестник новых медицинских технологий. 2008. № 15(1). С. 83-85. [Borzov EV, Sotnikova NU, Tolkacheva EV. Cytokine profile of children with adenoid hyperterophy of chronic adenoid and local cytokine therapy. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2008;15(1):83-85. (in Russ)].
5. Быкова В. П., Бруевич О. А., Паюшина О. В. Аденоиды и аденоидиты в физиологии и патологии детского возраста // Архив патологии. 2007. № 69(4). С. 50-55. [Bikova VP, Bruevich OA, Paushina OV. Adenoids and adenoiditis in physiology and pathology of childhood. Arhiv patologii. 2007;69(4):50-55. (in Russ)].
6. Ковалева Л. М., Полевщиков А. В., Тимофеева Г. И., Москаленко Л. Н. Оценка общего и местного иммунитета у детей при поражении лимфаденоидного кольца глотки // Вестник оториноларингологии. 1999. № 4. С. 16-17. [Kovaleva LM, Polevshicov AV, Timofeeva GE, Moskalenko LN. Evaluation of general and local immunity in children with lesions of the lymphadenoid ring of the pharynx. Vestnik otorinolaringologii. 1999;4:16-17. (in Russ)].
7. Оториноларингология: национальное руководство / Под ред. В. Т. Пальчун. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. [Otorinolaringologiya: natsional’noye rukovodstvo. Pod red. VT Palchun. М.: GOTAR MEDIA, 2009. (in Russ)].
8. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. [Palchun VT, Krukov AI. Otorinolaringologiya. М.: GOTAR MEDIA, 2013. (in Russ)].
9. Садовникова И. В., Шахов А. В., Зудов А. В., Айзенштадт А. А., Ашкинази В. И. Острые и хронические аденоидиты. Современные подходы к терапии и оперативному лечению // Актуальные вопросы современной медицины. Екатеринбург, 2014. № 278. С. 36. [Sadovnikova IV, Shahov AV, Zudov AV, Aisenshtadt AA, Ashkinasi AA. Acute and chronic adenoiditis. Modern approaches to therapy and surgical treatment. Actualnie voprosi sovremennoi medicine. Ekaterinburg. 2014;278:36. (in Russ)].
10. Мхитарян А. С. Современные возможности и значение обследования детей раннего возраста после перенесенного острого среднего отита. Дисс. … канд. мед. наук. М., 2015. 150 с. [Mhitaryan AS. Sovremennie vosmosnosty i znachenia obsledovania detey rannego vozrasta posle perenesennogo ostrogo srednego otita. Diss … cand med nauk. М., 2015. 150 s. (in Russ)].
11. Минасян В. С., Баранов К. К., Бугайчук О. В., Радциг Е. Ю., Богомильский М. Р. Цифровая видеоотоскопия в диагностике различных форм отита у детей // Вестник оториноларингологии. 2015. № 80(4). С. 74-76. [Minasyan VS, Baranov KK, Bugaichuk OV, Radtsig EYu, Bogomil’sky MR. The application of digital video-otoscopy for diagnostics of various forms of otitis in the children. Vestnik otorinolaringologii. 2015;80(4):74-76. (in Russ)] https://doi.org/10.17116/otorino201580474-76.
12. Радциг Е. Ю., Злобина Н. В. Топические антибиотики в лечении острого аденоидита у детей // Педиатрия им. Г. Н. Сперанского. 2015. № 94(5). С. 96-100.
13. Карпова Е. П., Харина Д. В. Возможности рациональной фармакотерапии аденоидита у детей // Вестник оториноларингологии.         2016. № 5. С. 73-76.
14. Солдатский Ю.  Л., Денисова О. А. Сравнительная эффективность фрамицетина в комплексной терапии аденоидита у детей // Вестник оториноларингологии. 2014. № 5. С. 69-71.
15. Радциг Е. Ю. Новые возможности местной терапии аденоидитов у детей // Лечащий врач. 2006. № 6. С. 17-21. [Radtsig EYu. New possibilities of local therapy of adenoiditis in children. Lechashchii vrach. 2006;6:17-21. (in Russ)].
16. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Карпов В. А. Аденоиды: консервативное и хирургическое лечение. М.: Полиграфист и издатель, 2009. [Kozlov VS, Shilenkova VV, Karpov VA. Adenoids: conservative and surgical treatment. M.: Poligrafist I izdatel’, 2009. (in Russ)].
17. Богомильский М. Р. Аденоиды // Вестник оториноларингологии. 2013. № 3. С. 61-64. [Bogomil'skii MR. Adenoids. Vestnik otorinolaringologii. 2013;3:61-64. (in Russ)].
18. Русецкий Ю. Ю., Лопатин А. С., Чернышенко И. О., Седых Т. К. Эволюция аденотомии (обзор литературы) // Вестник оториноларингологии. 2013. № 4. С. 23-26. [Ruseckij YuYu, Lopatin AS, Chernyshenko IO, Sedyh TK. The evolution of adenoidectomy (a literature review). Vestnik otorinolaringologii. 2013;4:23-26. (in Russ)].
19. Shapiro RS. Partial adenoidectomy. Laryngoscope. 1982;92(2):135-139.
20. Русецкий Ю. Ю., Чернышенко И. О., Седых Т. К. 10-летний опыт эндоскопической органосохраняющей аденотомии // Российская ринология. 2012. № 3. С. 4-8. [Rusecky YuYu, Chernyshenko IO, Sedyh TK. 10-years experience of minimally invasive functional endoscopic adenoidectomy. Rossijskaja rinologija. 2012;3:4-8. (in Russ)].
21. Добрецов К. Г., Каширский Д. В., Сажин А. В., Сажина Г. А., Киреева А. В., Коленчукова О. А. Экспериментально-клиническая оценка безопасности и эффективности комплексного назального спрея «Полидекса» с фенилэфрином при остром риносинусите // Вестник оториноларингологии. 2025. № 90(4). С. 39-46. https://doi.org/10.17116/otorino20259004139.